Ratespiel für meine Kollegen

Unser Alarmstichwort war „Bewusstlose Person“. Mit dem Notarzt trafen wir etwa zeitgleich an der Einsatzstelle ein und enterten den zweiten Stock. „Kommen Sie schnell, der ist einfach umgefallen, seit dem liegt er auf dem Bett und sagt nichts mehr!“, rief uns seine Frau entgegen.

Im Schlafzimmer, schräg über das Bett gestreckt, lag ein etwas übergewichtiger Patient, der mit hochrotem Kopf tief atmete, aber nicht erweckbar war. Er wurde sofort von uns verkabelt: EKG, Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Zucker… Was die Geräte, die wir mitbrachten, eben so her gaben.
Unser Notarzt versuchte etwas über den Patienten heraus zu bekommen: „Wie ist denn das passiert?“ – „Er ist einfach umgefallen. Leicht gezittert hat er auch, aber jetzt wird der auch gar nicht mehr wach! Mein Mann hat das früher schon ein paar mal gehabt, da ist er plötzlich stehen geblieben, ganz steif geworden und dann taumelnd nach vorne über gekippt. Aber dann ist er nach ein paar Sekunden wieder klar dabei gewesen. Und dieses mal… oh Gott oh Gott…“, erzählte sie weinerlich. Sie erklärte weiter, dass sie nach dem letzten Vorfall zur Untersuchung in dem Krankenhaus waren, in dem der Patient schon wegen des Herzens behandelt worden war. Die hätten aber nichts gefunden. Allerdings wussten wir, dass es in dem betreffenden Haus auch keine Neurologie gab.

Defi mit Zusatzfunktionen: RR, Kapnometrie, Oximetrie.

„Aha. Da ist also auch etwas mit dem Herzen bekannt?“ – „Ja. Er wurde doch nach seinem Infarkt schon drei mal operiert, hat By- Pässe bekommen und so. Er nimmt auch Marcumar. Sogar einen Schrittmacher hat er drin. Mit einer Fernbedienung, hier, sehen Sie mal.“ Sie kramte ein Gerät zum Programmieren des Schrittmachers aus der Küche.

Der Patient lag weiterhin ohne Reaktionen auf Schmerzreize und tief atmend auf dem Bett. Der Blutdruck war bei 175/100, Puls langsame und regelmäßige 57, das Blutzucker- Messgerät zeigte einen BZ von 94. Im EKG waren Reste eines alten Infarktes zu erkennen, aber sonst konnte man nichts Auffälliges sehen. Eigentlich waren wir Assistenten uns schon einig, was der Patient gerade erlitten haben musste, also sagten wir unseren Diagnosevorschlag dem Arzt: „Ein Krampf. Fragt sich nur, wodurch er ausgelöst wurde.“ Der Doc wandte sich an die Frau: „Hat Ihr Mann ein bekanntes Krampfleiden?“ Die Ehefrau verneinte. „Nein, noch nie was davon gehört. Aber mit dem Herzen, damit hat er oft Probleme gehabt, wie ich schon sagte.“

Der Notarzt stellte nun seine Diagnose, die uns alle etwas erstaunte: „Herz. Vermutlich eine Rhythmusstörung.“ Wir schauten uns verwundert an. Jetzt hakte ich noch einmal nach: „Und wenn Ihr Mann, wie Sie sagten, bereits mehrfach zusammengebrochen ist, hat er leicht gezittert?“ – „Ja“, bestätigte sie nochmals. „Der ist stocksteif geworden, hat nichts mehr gesagt, und wenn der dann taumelnd nach vorne gekippt ist und am Boden lag, hat er leicht gezittert. Nach ein paar Sekunden war er aber wieder da.“

Einer der anwesenden RA fragte beim Notarzt vorsichtig nach: „Äh, Doc, das passt irgendwie nicht. Der hat doch einen Schrittmacher.  Und der Erschöpfungszustand… Was ist denn mit einem Krampfanfall?“ – „Nö, der hat Herz. Bei einer Rhythmusstörung war der Kreislauf weggesackt.“ Das stand für ihn felsenfest, auch, wenn der Patient bisher noch keinen Pieps von sich gegeben hatte, obwohl der Druck zumindest, seit dem wir anwesend waren, alles Andere als zu niedrig war. Also wurde von ihm angeordnet, den Patienten wieder in die Herzklinik zu bringen, in der es aber keine Neurologie gab.

Später stöhnte der Mann schon wieder ab und zu, als wir ihn umlagerten, öffnete dann und wann die Augen und gab unspezifische Abwehrreaktionen. Die Werte auf dem Transport waren unverändert stabil, nur der Blutdruck sank etwas. Immer noch sehr schläfrig, kaum reagierend, gab der NA den Mann in der Notaufnahme ab. Mir blieb nur noch, der Frau mit auf den Weg zu geben, bei der Untersuchung ihres Mannes möglichst deutlich zu betonen, dass ihr Ehemann nach dem Umfallen gezittert hat.

Manchmal ärgert es mich, dass ich im RD nichts zu sagen habe, wenn ein Arzt anwesend ist. Ich hätte den Patienten zumindest in einer Klinik vorgestellt, die sowohl „Herz“ als auch „Kopf“ kann…

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Über firefox05c

Firefighter, Kittyowner, Bagpipeplayer. Querulant. Manchmal bissig, aber im Großen und Ganzen handzahm. Die Themen hier: Feuerwehr - Rettungsdienst - Alltag .
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18 Antworten zu Ratespiel für meine Kollegen

  1. BRC_MEDIC schreibt:

    Ja, hoert sich nach einem „Absence-Seasure“ an. Wie kam $DOC auf Kardio? Wegen dem ECG-Bild? Nicht immer ist die Vorgeschichte ein guter Hinweis ….

    • firefox05c schreibt:

      Ich denke, es war Betriebsblindheit: Der Patient hatte bereits häufig massive Probleme mit dem Herzen, eine neurologische Erkrankung war bisher nicht bekannt, und die Hauptursache für Krämpfe ohne neurologische Vorgeschichte – Hypoglykämie – schied hier aus. Also ging er den einfachsten Weg: Auf bekannten Erkrankungen herumreiten. Dass das EKG keine „frischen“ Veränderungen zeigte und der Patient trotz gutem Druck und regelmäßigem Puls nicht ansprechbar war, hat er wohl verdrängt.

    • bloggergramm schreibt:

      Ich bin zwar nicht vom Fach, habe aber als Zivi mit vielen, wirklich vielen Epileptiker zu tun gehabe (da in entsprechender Einrichtung gearbeitet). Klingt auf jeden Fall sehr nach einem Krampfanfall.
      Wie sahen die Pupillen aus, habt ihr das geschaut?
      Von den Symptomen her könnte das durchaus eine vegetativ-komplexe Abscence sein.
      Abscencen sind bei Erwachsenen zwar selten, kommen aber durchaus vor (und es gibt schier unendliche Möglichkeiten, wie sie sich manifestieren können). Sollte auf jeden Fall in einer Neuro geklärt werden….

      • firefox05c schreibt:

        Als Marcumarpatient könnte womöglich bereits ein kleiner Gefäßdefekt eine Blutung ausgelöst haben, der einen Krampf provoziert hätte. Da der Druck bei unserer ersten Messung über der Norm war und danach sank, könnte er zum Zeitpunkt des Notfalles wesentlich höher gewesen sein, was dafür spräche.
        Trotz aller Spekulationen finde ich es allgemein bedenklich, ein neurologisches Erstereignis trotz der gezeigten Symptome einfach auszuschließen.

  2. T K (@Sueder80) schreibt:

    Erinnert mich daran was Josephine in ihrem Blog erwähnt hatte. Sobald eine Frau, die vor X Jahren Gynäkologisch behandelt worden ist, mit irgendwelchen Beschwerden eingeliefert wir, wird grundsätzlich der diensthabende Gynäkologe dazugeholt.

  3. Was mir da gerade einfällt, wieso habt ihr euch nicht, ein anderes NEF dazu bestellt!? Dafür braucht man viel Rückgrat, aber wäre im Sinne des Patient gewesen. Meistens hat die Androhung schon bewirkt, dass sich der Doc dann doch umentschieden hat.

    Ansonsten ist Herz meines Erachtens wirklich an den Haaren herbei gezogen.

    • Du drohst deinem Doc (der deutlich höher qualifiziert und medizinisch weisungsbefugt ist und ganz nebenbei auch die Verantwortung für den Patienten trägt) ernsthaft an, einen anderen NA nachzubestellen?? Und das schon mehrfach, so dass du von „meistens“ sprichst?? o.O

      Also ich hab ja auch schon den ein oder anderen Arzt erlebt, der sich mal getäuscht oder eine falsche Entscheidung getroffen hat (Was ja auch legitim ist, niemand ist perfekt!), aber dann versuche ich ihn eben erst unauffällig darauf hinzuweisen… auf verschiedene Arten und Weisen, zur Not auch mit etwas Nachdruck. Man kann’s ja sonst auch noch so probieren, dass man irgendwie die vom Doc gewünschte Zielklinik selbst telefonisch kontaktiert, mit dem Aufnahmearzt spricht und ihm die eigene Sicht der Dinge schildert. Vielleicht sagt der ja dann schon beim Arzt zu Arzt Gespräch ein paar magische Worte. Wenn das nicht möglich ist, oder am Ende auch nichts bringt, greift immer noch, dass dein NA dir schlicht und ergreifend in dieser Hinsicht weisungsbefugt ist und die Verantwortung trägt.

      Die von dir vorgeschlagene Möglichkeit, einen anderen Doc nachzubestellen, ist meiner Ansicht nach verdammt dünnes Eis für einen Rettungsassistenten… und Machtspielchen haben noch keinen Patienten wirklich weiter gebracht!

      • firefox05c schreibt:

        Das Hinzuziehen eines weiteren Arztes ist die einzige rechtlich sichere Möglichkeit, die erste Diagnose anzufechten. Allerdings hast du schon recht, wenn du sagst, dass das einen riesigen Aufstand nach sich ziehen würde. Dieser Weg sollte also nur gewählt werden, wenn der erste Arzt eine stark patientengefährdende Diagnose gestellt bzw. Therapie gewählt hat.Sonst steht man später vor dem Amtsleiter und darf zuhören, wie der betreffende Arzt sich nachträglich alles so zurecht legt, dass er natürlich keinen Fehler gemacht hat.

  4. ExDRKZiviDerAberNieSaniWar schreibt:

    Vielleicht eine doofe Frage, aber gefährliches medizinisches Halbwissen im Hinterkopf lässt mich da grübeln, ob es vielleicht kein klassischer Schrittmacher, sondern ein implantierter Defi (ICD) war? Dass einer darauf mit „Zapp“ und Krampf reagiert, wäre nachvollziehbar… und vielleicht verkraftet er das einfach im Alter nicht mehr so gut, und braucht länger, um sich kreislaufmäßig zu erholen?

    • firefox05c schreibt:

      Laut Ausweis und unserem EKG- Bild, auf dem eine erkannte Schrittmacher- Aktion durch eine Rhaute dargestellt wird, war es ein Schrittmacher. Ich bin nicht allwissend, aber dass jemand auf einen ausgelösten Defi mit einem Krampfanfall reagiert, kenne ich nicht (was aber nicht zwingend die Möglichkeit ausschließt… 😉 )
      Der Kreislauf war zumindest bei unserem Eintreffen in Ordnung. Bis der Mann versorgt und im Krankenhaus war, vergingen weitere 20 Minuten. Bis zum Abliefern war der Patient aber noch kaum ansprechbar. Ich denke nicht, dass dem eine einfache Kreislaufschwäche vorausging.

  5. Also davon, dass Krampfanfälle durchaus mal mit kardialen Erkrankungen in Verbindung stehen können hat man ja durchaus schon öfter gehört. In diesem Fall ist das aber irgendwie absolut nicht nachvollziehbar, da gebe ich dir Recht! Hat euer Druide denn nicht versucht sich da irgendwie zu rechtfertigen, bzw. euch zu erklären wieso das jetzt die beste Möglichkeit ist? Oder hat er die Aussage der Angehörigen wirklich eisenhart ignoriert/verdrängt/überhört und war ernsthaft davon überzeugt, dass es nur eine Synkope/Kreislaufdysregulation war?! Klingt ehrlich gesagt schon ein klein bisschen nach „kompetentem Auftreten bei vollkommener Ahnungslosigkeit“…

    Ich weiß nicht wie die Sache bei euch so läuft, aber hast du denn die Möglichkeit in Erfahrung zu bringen was die aufnehmende Klinik nun so an Ergebnissen/Diagnosen rausbekommen hat, bzw. ob der Patient weiterverlegt wurde?? Vielleicht stellt sich ja raus, dass der Doc tatsächlich total auf Zack war und uns allen im Welten voraus ist… 🙂

    By the Way: Zungenbiss? Eingenässt? Pupillenstatus? Meningismus? Babinski? Sonstwas?

    • firefox05c schreibt:

      Zungenbiss nein, eingenässt ja, den Rest hat er nicht untersucht. Ich habe leider versäumt, am nächsten Tag anzurufen. Jetzt ist es wohl etwas zu spät.

      • bloggergramm schreibt:

        Das wird ja immer besser.
        Das einzige was fehlt bisher nicht erwähnt wurde, sind erweiterte Pupillen.
        Bewusstseinspause (und Pupillenerweiterung), Erröten und Einnässen mit anschließender starker Erschöpfung…. Praktisch Lehrbuchsymptome einer komplex vegetative Abscence.

  6. inneres Stimmchen schreibt:

    Unprofessioneller Einwurf: Scheiße, dass Sie so wenig zu sagen hatten in der Situation! (und offenbar allgemein?)

    Irgendwann kann’s ja doch wieder irgendwo heißen: Wieso wurde nicht früher dran gedacht…? Und alle (auch die, die vielleicht recht hatten) sollen auf den Boden gucken und Tschulligung sagen… mee… trés un-schön…

    • firefox05c schreibt:

      Laut Gesetz ist eine Diagnose nur Ärzten gestattet, da sie Teil des „Arztvorbehaltes für die Ausübung der Heilkunde“ (§1 Heilpraktikergesetz) ist. Wir stellen daher nur „Verdachtsdiagnosen“.
      Der Nachteil dieser Regelung sind Einzelfälle wie der oben beschriebene. Großer Vorteil ist aber, dass wir nicht in Erklärungsnot geraten, wenn wir eine Fehldiagnose stellen würden. Und die zu beurteilenden Fälle sind oft nicht so eindeutig! Auch ein Kompetenzgerangel wird – wenn der Rettungsassistent die Regelungen akzeptiert – vermieden.
      Letztendlich stellt der Doc nicht nur die Diagnose, sondern er unterschreibt auch dafür. Wir sind nur dazu verpflichtet, ihn bei Bedenken auf eventuelle Fehleinschätzungen hinzuweisen. Das haben wir getan. Ich brauche mich also vor niemanden für solche Fälle rechtfertigen, wenn es mal „schief geht“.
      Einzig, wenn es auch für jeden eindeutig zu erkennen war (und in Sachen Neurologie wird sich kein Staatsanwalt auf unsere minimalen Kenntnisse stützen, um uns z.B. wegen eines Unterlassungsdeliktes zu verklagen. Die Ärztekammer wettert oft genug gegen unsere Kompetenzen!), müssen wir auch aus rechtlicher Sicht den Arzt von seinem Tun abhalten. Wenn er etwa massiv das Leben des Patienten gefährdet.
      In diesem Fall wurde der Patient schließlich in einem Krankenhaus vorgestellt, in dem weitere Ärzte die Erstdiagnose überprüfen würden, wodurch der Patient vielleicht später verlegt werden muss. Das liegt aber ebenfalls nicht in unserem Verantwortungsbereich, ob und wie schnell das passiert.
      Grundsätzlich gilt: Der Arzt ist Herr über den Patienten, ich Herr über mein Auto. Das heißt, wenn ein z.B. Hausarzt anordnet, dass ich einen Patienten ohne Arztbegleitung transportieren soll und ich damit nicht einverstanden bin, packe ich mir den Patienten u.U. zunächst ins Auto (womit er in meiner Verantwortung ist), entscheide dann, dass ich nicht für einen sicheren Transport gerade stehen kann, und bestelle mir trotz anderer Entscheidung des Hausarztes einen Doc nach. Eine Klage wegen eines „Übernahmeverschuldens“, falls es dem Patienten bis zum Eintreffen des Notarztes schlechter gehen sollte, lässt sich durch eine entsprechende Begründung (erneute Untersuchung des Patienten vor dem Transport, wobei eine Verschlechterung des Zustandes festgestellt wurde) abwenden. Auf diese Art habe ich auch schon einmal einen angeordneten, einfachen „Krankentransport“ zu einem „Rettungseinsatz mit Notarzt“ hochgestuft.
      Letztendlich wird es immer Fälle geben, bei denen die rechtlichen Gegebenheiten unbefriedigend sind. Im Großen und Ganzen haben die Gesetze aber schon ihren Sinn.

  7. Ich finde ein Rhythmusereignis in diesem Fall nicht weniger warscheinlich als eine neurologische Ursache.
    Ein tachykardes, hamädynamisch relevantes Rhythmusereignis mit anschließender Limitierung durch einen ICD passt auch sehr gut. „Zucken“ = Schockabgabge, Einnässen durch Tonusverlust, Vigilanzminderung aufgrund dessen ebenfalls möglich.
    Rettungsdienst ist Teamarbeit und dementsprechend ist es nicht die feine engliche Art des NA seine Teammitglieder nicht ernst zu nehmen. Aber, er ist der Arzt, er ist der deutlich besser qualifizierte und er trägt die Verantwortung. Ärztlichem Personal die Kompetenzen abzusprechen ist in deutschen Rettungsdienstkreisen leider ein sehr weit verbreitetes Problem. Die Menschen haben über ein halbes Jahrzehnt studiert und absolvieren eine Facharztausbildung die ebenso lange dauert bzw. haben diese schon absolviert. Trotzdem machen sie Fehler, wie jeder Rettungsassistent auch. Und genauso gibt es auch Notärzte, die Pfeifen sind. Genau wie bei den Rettungsassistenten.
    Das ist die Crux am Rettungsdienst: man kommt meistens erst dann, wenn alles gelaufen ist. Hätte man den Kollaps beobachtet, hätte man sagen können, ob es nun ein Krampfanfall war oder eher kardialer Genese. Der Beschreibung nach halte ich beide Möglichkeiten für realistisch. Die optmale Lösung wäre also gewesen, den Patienten in ein Haus mit Innere/Kardio und Neurologie zu bringen.

  8. Conny schreibt:

    Puh, da ich medizinischer Voll-Laie mit gefährlichem Halbwissen bin, mir sowohl den Thread als auch die Kommentare durchgelesen habe, kann ich nur hoffen, dass die Schriftgelehrten in dem KH die richtige Diagnose gestellt haben.
    Ich mein – mal ganz ehrlich, wenn der Verdacht auf Epilepsie oder eine andere Form von Krampfanfällen besteht, sollte man dem auch nachgehen. Das Risiko für den Patienten ist dann doch zu hoch, oder irre ich mich da?!

    Lieben Gruß,
    Conny

    • firefox05c schreibt:

      Wird es nicht bei diesem Vorfall festgestellt, dann vielleicht beim nächsten Anfall…
      Wobei: Es kann ja auch mit dem Herzen (als Ursache) zusammenhängen. Meiner Meinung nach hätte er- wie in einem anderen Kommentar schon geschrieben- in eine Klinik gehört, die „beides“ kann.

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